教职工医药费报销表(2022年5月新版)

作者:发布者:谢卓力发布时间:2022-05-09浏览次数:10

教职工医疗费报销申报表

(注意:门诊、住院需分开填写报销单)


单位名称:                     填报日期

姓   名


出生日期


工  号(必填)


职务或职称


门诊(   ) 住院(   )(打√)

校内病历本编号


发 票 张 数


发票总金额

小写:

  1. 转本人建设银行工资卡

(打√,无需填卡号

2

如转其他银行卡需填写

姓名:

卡号:

其他银行卡开户行(例:中国工商银行股份有限公司广东省广州市新滘支行)


报销填报人


联系电话


以 上 内 容 由 报 销 填 报 人 填 写

报销票据张数


报销金额

小写:

报销金额大写:      十万    万    千    百    拾    元     角    分

报销审核人:


年    月    日

报销票据张数


报销金额

小写:

审核人


复核人


注:经财务处审核后的医疗费将转账至教职工中国建设银行工资卡



Baidu
map